需要深度根因分析 (RCA) 的 “价值案例” 不包括 ()A. 警讯事件B. 高频事件C. 高风险侥幸事件D. 纯粹的、孤立的个人鲁莽行为事件E. 涉及系统 / 流程变革的事件

本题考查对需要深度根因分析（RCA）的“价值案例”的理解。解题思路是明确深度根因分析的目的是找出事件背后的系统性原因，以预防类似事件再次发生，然后据此分析每个选项是否符合需要进行深度根因分析的特征。

• A选项：警讯事件
  警讯事件是指那些虽然没有直接造成严重后果，但预示着可能会发生严重不良事件的情况。对警讯事件进行深度根因分析，可以提前发现潜在的问题和风险，采取措施避免严重后果的发生，所以警讯事件属于需要深度根因分析的“价值案例”。
• B选项：高频事件
  高频事件频繁发生，说明系统中可能存在一些普遍性的问题。通过深度根因分析，可以找出导致这些事件频繁发生的根本原因，从而对系统进行改进，减少事件的发生频率，因此高频事件是需要深度根因分析的“价值案例”。
• C选项：高风险侥幸事件
  高风险侥幸事件虽然没有造成实际的损失，但由于其具有高风险性，一旦发生严重后果将不堪设想。对这类事件进行深度根因分析，能够找出高风险的根源，采取措施降低风险，所以高风险侥幸事件属于需要深度根因分析的“价值案例”。
• D选项：纯粹的、孤立的个人鲁莽行为事件
  这种事件是由个人的鲁莽行为导致，且是孤立的，不涉及系统、流程等方面的问题。深度根因分析主要针对的是系统性问题，对于这种纯粹的个人行为事件，进行深度根因分析可能无法找到有价值的系统性原因，也就难以通过分析来预防类似事件的再次发生，所以它不属于需要深度根因分析的“价值案例”。
• E选项：涉及系统 / 流程变革的事件
  这类事件往往反映出系统或流程存在不足，需要进行变革。通过深度根因分析，可以明确系统或流程中存在的问题，为变革提供依据，从而优化系统和流程，因此涉及系统 / 流程变革的事件是需要深度根因分析的“价值案例”。