男，19岁。咽痛、发热伴咳嗽2周，眼睑水肿伴肉眼血尿3天，查体：BP150/100mmHg，全身皮肤无皮疹。实验室检查：尿蛋白（＋＋)，尿红细胞30～40/HP，管型3～5/LP，血C3降低，SCr126µmol/L。【假设信息】若患者4天后出现尿量进行性减少，肌酐进行性升高，应首先考虑进行的检查是（ ）。A. 同位素肾动态显像B. 肾穿刺活检C. 泌尿系统B超D. 清洁中段尿培养＋药敏E. 静脉肾盂造影

考查要点：本题主要考查对急性肾损伤（AKI）病因诊断的理解，特别是急进性肾小球肾炎（RPGN）的临床判断及检查选择。

解题核心思路：

1. 临床表现：患者原有急性肾炎综合征（咽痛、血尿、蛋白尿、C3降低），后出现尿量减少、肌酐进行性升高，提示AKI快速进展。
2. 关键诊断：需区分急性肾小球肾炎（AGN）与急进性肾小球肾炎（RPGN）。RPGN进展更快，需紧急肾活检明确病理类型（如抗肾小球基底膜病、免疫复合物相关等）。
3. 检查选择：肾穿刺活检是确诊RPGN的金标准，能直接观察病理改变并指导治疗。

破题关键点：

• 急性肾损伤的病因判断：排除梗阻、血流动力学异常后，优先考虑肾实质病变。
• 肾活检的指征：短期内肾功能急剧恶化、持续性血尿和蛋白尿时，需肾活检明确病理类型。

病情分析

患者初始表现符合急性肾小球肾炎（AGN）：

• 前驱感染（咽痛、发热）；
• 典型症状：血尿、蛋白尿、水肿、高血压；
• 实验室特征：C3降低（补体下降提示免疫复合物介导）。

病情变化：4天后出现尿量减少、肌酐升高，提示急性肾损伤（AKI），需警惕急进性肾小球肾炎（RPGN）可能。RPGN病理类型多样（如抗肾小球基底膜病、免疫复合物相关等），需肾活检明确。

检查选择

肾穿刺活检是唯一能直接明确病理类型的方法：

• 必要性：RPGN需根据病理类型选择免疫抑制治疗（如血浆置换、激素等）。
• 其他选项排除：
  • 同位素肾动态显像：仅评估肾功能和血流，无法明确病因。
  • 泌尿系B超：主要用于排除尿路梗阻或结石，与当前病情无关。
  • 尿培养+药敏：患者无感染证据，且肾炎已明确。
  • 静脉肾盂造影：用于结构异常，不适用于肾实质病变。