女，79岁。因胆囊结石、急性胆囊炎人院，保守治疗5天后腹痛加剧。查体：T39.5°C，P120次/分，BP106/70mmHg。皮肤及巩膜无黄染，右上腹肌紧张，局部压痛、反跳痛。血常规：WBC20X109/L，N0.89。最适合的治疗是()A. 静脉点滴抗菌药物B. 腹腔引流术C. 鼻胆管引流术D. 胆囊造瘘术E. 胆总管切开引流术

考查要点：本题主要考查急性胆囊炎治疗方案的选择，特别是保守治疗失败后的手术指征及手术方式的选择。

解题核心思路：

1. 判断保守治疗是否失败：患者保守治疗5天后症状加重，提示需手术干预。
2. 评估患者整体情况：高龄、严重感染（白细胞升高、中性粒细胞比例高）、右上腹压痛反跳痛，提示胆囊炎症扩散或胆管感染。
3. 明确手术目的：需解除胆道梗阻、控制感染，优先考虑胆总管切开引流术（选项E），而非仅处理胆囊。

破题关键点：

• 胆囊结石可能并发胆总管结石，即使无黄疸，严重感染时需排除胆管梗阻。
• 胆总管切开引流术能有效引流感染胆汁，控制感染，为后续治疗创造条件。

病情分析

1. 保守治疗失败：患者入院后保守治疗5天，但腹痛加重，体温升高（39.5°C），白细胞显著升高（WBC 20×10⁹/L，N 0.89），提示感染未控制。
2. 局部炎症扩散风险：右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，可能进展为胆囊坏疽或穿孔。
3. 隐性胆管炎可能：虽无黄疸，但严重感染可能由胆总管结石或胆管炎引起。

手术方式选择

• 胆囊造瘘术（D）：适用于高龄、病情极危重无法耐受切除术的患者，但本题未明确提示患者无法耐受手术。
• 胆总管切开引流术（E）：若怀疑胆总管结石或胆管感染，需直接引流胆总管，控制感染，是更积极有效的选择。
• 其他选项排除：腹腔引流术（B）和鼻胆管引流术（C）针对性不足，静脉抗菌药物（A）无法替代外科引流。