4：患者，男性，50 岁。左上腹撞伤伴腹痛 4 小时。伤后曾呕吐 1 次，为少量胃 内容物，无血液。体检：神志清，血压 100/76mmHg，脉搏 88 次/分钟，上腹部 有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音(-)，腹腔穿刺(-)。腹部平片示：两侧膈 下有游离气体。考虑最可能为A. 腹壁挫伤B. 脾包膜下血肿C. 胰腺损伤D. 肝破裂E. 腹腔内空腔器官破裂

考查要点：本题主要考查腹部外伤的临床表现及诊断，重点在于识别腹腔内空腔器官破裂的特征性表现。

解题核心思路：

1. 游离气体的定位：腹部平片显示膈下游离气体是空腔器官破裂（如胃、肠穿孔）的典型征象。
2. 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张提示腹膜受刺激，常见于空腔器官内容物（气体、液体）进入腹腔。
3. 排除实质性脏器损伤：若为肝、脾破裂，常伴有明显内出血（移动性浊音阳性、腹腔穿刺阳性），而本题相关检查为阴性。

破题关键点：

• 游离气体直接指向空腔器官破裂，而非实质性脏器损伤。
• 无明显内出血征象排除肝脾破裂等选项。

选项分析

A. 腹壁挫伤

• 仅腹壁损伤不会导致腹膜刺激征及膈下游离气体，排除。

B. 脾包膜下血肿

• 脾损伤常表现为左上腹疼痛，但不会产生游离气体，且腹膜刺激征较轻，排除。

C. 胰腺损伤

• 胰腺损伤可能有腹痛、淀粉酶升高，但无游离气体，排除。

D. 肝破裂

• 肝破裂常伴有大量内出血（移动性浊音阳性），与题干矛盾，排除。

E. 腹腔内空腔器官破裂

• 膈下游离气体是空腔器官（如胃、肠）破裂的直接证据。
• 腹膜刺激征由胃肠道内容物刺激腹膜引起，符合题干描述。