6、患者男性，76 岁。确诊糖尿病肾病 3 年，夜间阵发性呼吸困难 1 周，血压 170/100mmHg，两肺底湿啰音，心率 100 次/分，双下肢水肿，血尿素氮 35mmol/L，肌酐 1210μmol/L。此时最宜采取的治疗措施是A. 积极补充血容量B. 5%碳酸氢钠 250ml 静脉滴注C. 腹膜透析D. 血液透析E. 利尿、扩血管治疗

考查要点：本题主要考查对终末期肾病（ESRD）患者急性并发症的紧急处理原则，特别是血液透析的适应证。

解题核心思路：

1. 识别关键指标：患者肌酐1210μmol/L、血尿素氮35mmol/L，提示严重肾功能衰竭；
2. 临床症状分析：夜间呼吸困难、肺底湿啰音、水肿，提示容量超负荷导致的心功能不全；
3. 治疗选择逻辑：在终末期肾病基础上出现急性症状，需快速清除水分和毒素，此时血液透析是最快、最有效的手段。

破题关键点：

• 排除其他选项：腹膜透析起效慢，利尿可能无效，补碱无法解决容量问题，而血液透析能直接缓解高钾血症、肺水肿等。

选项分析

A. 积极补充血容量

• 错误：患者已有明显水肿和肺底湿啰音，提示容量超负荷，补充血容量会加重心脏负担，导致呼吸困难加剧。

B. 5%碳酸氢钠 250ml 静脉滴注

• 错误：虽然肾功能不全常伴代谢性酸中毒，但患者主要问题是容量超负荷和心功能不全，补碱无法解决根本问题，且可能加重水肿。

C. 腹膜透析

• 错误：腹膜透析需逐步超滤，起效较慢，无法快速缓解急性肺水肿和高钾血症，且患者可能因严重容量超负荷导致腹膜透析效果差。

D. 血液透析

• 正确：
  1. 快速清除毒素：显著降低血尿素氮、肌酐水平；
  2. 有效脱水：快速减轻容量超负荷，缓解肺水肿和呼吸困难；
  3. 纠正电解质紊乱：改善潜在的高钾血症。

E. 利尿、扩血管治疗

• 错误：严重肾功能不全时利尿剂效果差，可能因肾小球滤过率极低而失效，且过度利尿易致低血压或电解质紊乱。