3：患者，男性，21 岁。高热 2 日，右上腹尖锐刺痛，向右肩放射，不敢呼吸及咳嗽。急性面容，呼吸急促，口唇疱疹，右下肺呼吸音减弱，语颤增强，闻及湿哕音，右上腹轻度肌紧张及压痛。血白细胞计数 22×109／L，中性粒细胞 0．9。应首先考虑的诊断是A. 急性胆囊炎B. 胆石症C. 右侧胸膜炎D. 右侧气胸E. 肺炎球菌肺炎

考查要点：本题主要考查对肺炎球菌肺炎临床表现的识别能力，需结合患者症状、体征及实验室检查进行综合判断。

解题核心思路：

1. 抓住关键症状：高热、右上腹痛放射至右肩、呼吸及咳嗽时加重，提示可能存在胸膜或肺部病变。
2. 肺部体征分析：右下肺呼吸音减弱、语颤增强、湿啰音，提示肺实变或炎症。
3. 实验室检查：白细胞显著升高（22×10⁹/L），中性粒细胞比例高（0.9），支持细菌感染。
4. 排除干扰选项：右上腹压痛需与急性胆囊炎等鉴别，但肺部体征更突出，指向肺炎。

破题关键点：

• 肺炎球菌肺炎的典型表现：突发高热、胸痛、肺实变体征（语颤增强、湿啰音）。
• 右侧胸膜受累可能导致右肩放射痛，易与胆囊炎混淆，但肺部体征更支持肺炎诊断。

症状与体征分析

1. 高热、右上腹痛放射至右肩：可能提示胆囊炎或胸膜炎，但需结合其他体征。
2. 呼吸音减弱、语颤增强、湿啰音：右下肺病变特征，符合肺炎表现。
3. 右上腹轻压痛：可能因胸膜炎牵涉痛或膈肌刺激，而非胆囊本身病变。
4. 白细胞显著升高：细菌感染证据，肺炎链球菌可能性大。

选项排除

• A. 急性胆囊炎：通常以右上腹痛、墨菲征阳性为主，肺部体征不明显。
• B. 胆石症：症状类似胆囊炎，但缺乏典型胆绞痛特点（阵发性、放射至背部）。
• C. 右侧胸膜炎：胸膜摩擦音更典型，湿啰音少见。
• D. 右侧气胸：呼吸音消失，无湿啰音。
• E. 肺炎球菌肺炎：符合高热、肺实变体征及实验室检查。