女，55岁。糖尿病病史1年，服用二甲双胍治疗出现明显胃肠道反应，改为格列齐特缓释片30mg／日治疗6个月，复查空腹血糖6.5mmol／L，餐后2小时血糖10mmol／L，HbAlc7.5%，时有午餐前心慌、出汗。查体：BP150／90mmHg，双下肢水肿，BMI30。该患者目前最合理的治疗是改用A. 瑞格列奈B. 阿卡波糖C. 吡格列酮D. 甘精胰岛素E. 格列吡嗪

本题考查2型糖尿病的药物治疗选择，需结合患者病史、用药反应及检查结果综合判断。关键点在于：

1. 低血糖风险：患者出现午餐前心慌、出汗，提示可能与药物低血糖相关；
2. 血糖控制不达标：HbA1c为7.5%（未达中国指南推荐目标<7%）；
3. 磺脲类药物的局限性：格列齐特为二代磺脲类，长期使用可能因胰岛功能减退导致疗效下降；
4. 合并症与药物安全性：患者BMI高、血压偏高、下肢水肿，需注意药物对心血管及体重的影响。

选项分析

A. 瑞格列奈

• 属短效磺脲类，通过刺激胰岛素分泌降糖，但低血糖风险高，尤其在胰岛功能不足时更易发生，与患者症状矛盾。

B. 阿卡波糖

• 主要降低餐后血糖，但胃肠道反应明显（如腹胀、腹泻），患者曾因二甲双胍停药，可能不耐受。

C. 吡格列酮

• 噻唑烷二酮类，可改善胰岛素抵抗，但易致体重增加和水肿，患者已有下肢水肿和高血压，风险更高。

D. 甘精胰岛素

• 基础胰岛素类似物，作用平稳，无明显低血糖风险，适合：
  1. 磺脲类疗效不足或无法耐受；
  2. 需强化血糖控制但存在低血糖风险的患者；
  3. 胰岛功能减退阶段。

E. 格列吡嗪

• 二代磺脲类，与当前用药同类，无法解决疗效下降和低血糖问题。

综合判断

患者存在明确低血糖症状、血糖控制不达标，且磺脲类药物疗效有限，改用基础胰岛素（甘精胰岛素）可更安全、有效控制血糖。