女，34岁。突发右下胸痛，少量咯血2天，已婚，自然流产2次。查体：T37.5℃，P85次/分，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减弱，右下肢轻度肿胀。血常规：WBC8.8×109/1，Hb124g/L，PLT64×109L。胸部X线片示右侧少量胸腔积液。该患者最可能的诊断是（ ）。A. 肺结核B. 肺炎旁胸腔积液C. 肺血管炎D. 肺血栓栓塞症E. 支气管肺癌

考查要点：本题主要考查对肺血栓栓塞症（PTE）的临床诊断能力，需结合病史、症状、体征及实验室检查进行综合判断。

解题核心思路：

1. 抓住关键症状：右下胸痛、咯血、下肢肿胀，提示可能存在肺栓塞或下肢深静脉血栓（DVT）。
2. 关注特殊病史：自然流产史可能与抗磷脂综合征相关，增加血栓风险。
3. 分析实验室检查：血小板减少（PLT 64×10⁹/L）提示血栓形成导致消耗，胸腔积液和肺部体征需排除感染或肿瘤。
4. 排除其他疾病：肺结核、肺炎、血管炎等需结合病程、实验室指标排除。

破题关键点：

• 下肢肿胀提示DVT，与肺栓塞形成“肺-下肢血栓链”。
• 血小板减少为PTE的重要间接证据。
• 自然流产史可能提示易栓症，如抗磷脂综合征。

症状与体征分析

1. 右下胸痛、咯血：肺栓塞典型症状，栓子阻塞肺动脉分支导致肺组织缺血坏死。
2. 右下肢肿胀：提示下肢深静脉血栓（DVT），栓子可能脱落导致肺栓塞。
3. 胸腔积液：肺栓塞可引起肺梗死或胸膜炎性渗出，少量积液符合PTE表现。

实验室检查解读

• 血小板减少（64×10⁹/L）：血小板在血栓形成中被消耗，PTE患者常见。
• 白细胞轻度升高（8.8×10⁹/L）：非感染性炎症反应，不支持细菌性肺炎。
• 血红蛋白正常（124g/L）：排除大量咯血导致贫血。

病史关联

• 自然流产2次：可能与抗磷脂抗体综合征相关，此类患者易发生动静脉血栓。
• 无长期吸烟史：降低支气管肺癌可能性。

排除其他选项

• 肺结核：需长期症状（如盗汗、消瘦）及结核菌检查支持，本例无感染证据。
• 肺炎旁胸腔积液：常伴高热、白细胞显著升高，本例不符。
• 肺血管炎：需肾损害、多系统受累表现，本例缺乏。
• 支气管肺癌：多见于中老年吸烟者，本例年龄较轻且无相关症状。