患者，男，30岁。长期咳嗽、咳痰8年，心悸气急2年，3天前受凉咳嗽、咳痰加重，咳脓性痰，呼吸困难不能平卧，伴发热、烦躁。查体：神志模糊，嗜睡，明显发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双下肢轻度水肿，肝颈静脉回流征阳性，三尖瓣区收缩期杂音，双肺广泛湿啰音。血气分析：pH7.56，PaCO₂ 60mmHg，PaO₂ 49mmHg。此患者最可疑的诊断是A. 慢性支气管炎B. 肺炎球菌肺炎C. 支气管扩张D. 支气管哮喘E. 慢性肺源性心脏病

考查要点：本题主要考查对慢性肺源性心脏病（肺心病）临床表现、体征及实验室检查的综合判断能力，需结合病史、症状、体征及血气分析进行诊断。

解题核心思路：

1. 识别关键病史：长期咳嗽咳痰提示慢性肺部疾病基础，心悸气短提示心脏受累。
2. 分析体征：桶状胸、发绀、颈静脉充盈、肝颈回流征阳性、下肢水肿、三尖瓣杂音均为右心衰竭表现。
3. 血气分析：低氧血症（PaO₂ 49mmHg）、高碳酸血症（PaCO₂ 60mmHg）符合慢性呼吸衰竭，pH偏高提示代偿性碱中毒，符合肺心病失代偿期特点。
4. 排除其他选项：需区分慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、哮喘等疾病，重点在于心脏体征及血气结果。

破题关键点：

• 长期肺部疾病史与右心衰竭体征的结合是诊断肺心病的核心。
• 血气分析中PaCO₂升高、PaO₂降低及代偿性碱中毒支持诊断。

病史分析

• 8年咳嗽咳痰：提示慢性支气管炎或肺气肿基础。
• 2年心悸气短：肺动脉高压导致右心功能不全。
• 3天加重：感染诱发肺心病失代偿，出现呼吸衰竭。

体征解读

1. 桶状胸、双肺湿啰音：肺部感染、肺气肿表现。
2. 发绀、颈静脉充盈、肝颈回流征阳性：右心功能不全，体循环淤血。
3. 三尖瓣区杂音：右心室扩大致三尖瓣相对关闭不全。
4. 下肢水肿：体循环淤血表现。
5. 神志模糊、嗜睡：高碳酸血症导致肺性脑病。

实验室检查

• 血气分析：
  • PaO₂ 49mmHg：低氧血症（正常>80mmHg）。
  • PaCO₂ 60mmHg：高碳酸血症（正常<45mmHg）。
  • pH 7.56：代偿性碱中毒（肺心病失代偿期常见）。

诊断推理

• 慢性肺源性心脏病：长期肺部疾病史+右心衰竭体征+呼吸衰竭血气。
• 排除其他选项：
  • A. 慢性支气管炎：无心脏体征。
  • B. 肺炎：病程短，无长期病史。
  • C. 支气管扩张：无右心衰竭表现。
  • D. 支气管哮喘：多见于年轻患者，无慢性心脏症状。