男，52岁。乏力、腹胀1年，加重伴腹痛2天。慢性乙型肝炎病史12年。查体：T 38.8℃，前胸可见数个蜘蛛痣，腹部饱满，全腹弥漫压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。最可能的诊断是（ ）。A. 腹膜转移癌B. 结核性腹膜炎C. 肝癌破裂D. 上消化道穿孔E. 自发性腹膜炎

考查要点：本题主要考查对肝硬化并发症的诊断能力，特别是自发性腹膜炎的临床表现和鉴别诊断。

解题核心思路：

1. 抓住关键病史：患者有12年慢性乙型肝炎病史，提示可能进展为肝硬化，进而出现腹水。
2. 识别典型体征：蜘蛛痣支持肝硬化诊断，全腹压痛、反跳痛和移动性浊音提示腹膜炎症。
3. 排除其他疾病：结合腹痛、发热及肝硬化背景，需区分结核性腹膜炎、上消化道穿孔等疾病。

破题关键点：

• 肝硬化腹水基础上的腹膜感染是自发性腹膜炎的核心特征。
• 全腹压痛和反跳痛是腹膜炎症的典型表现，而移动性浊音确认腹水存在。

病史与体征分析

1. 慢性乙型肝炎病史12年：提示肝硬化可能，肝硬化患者常并发腹水。
2. 蜘蛛痣：肝硬化导致内分泌紊乱的典型体征。
3. 全腹压痛、反跳痛：腹膜炎症的表现，而非单纯腹水。
4. 移动性浊音阳性：明确存在腹水。

鉴别诊断

• A. 腹膜转移癌：需恶性肿瘤病史，体征以腹水为主，无明显腹膜刺激征。
• B. 结核性腹膜炎：多见于年轻患者，伴结核中毒症状，腹水为渗出液，但腹膜刺激征较轻。
• C. 肝癌破裂：突发剧烈腹痛，常伴肝区疼痛，但患者无相关病史。
• D. 上消化道穿孔：典型表现为板状腹、膈下游离气体，与肝硬化背景不符。
• E. 自发性腹膜炎：肝硬化腹水患者最常见并发症，腹水感染导致腹膜炎症，符合所有临床表现。