(29-30题共用题干)患者男，36岁。车祸中钢棒刺伤其左腋下，出现烦躁不安，呼吸困难，口唇发绀。左腋下胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入伤口的“嘶嘶”响声，气管向健侧移位，患侧胸部叩诊呈鼓音。最重要的护理问题是（）A. 疼痛B. 皮肤完整性受损C. 低效性呼吸形态D. 清理呼吸道无效E. 有感染的危险

考查要点：本题主要考查对胸部外伤导致开放性气胸的临床表现及护理问题的判断能力，需结合病理生理学知识和护理诊断标准进行分析。

解题核心思路：

1. 明确损伤类型：钢棒刺伤胸壁导致开放性气胸，空气自由进出胸膜腔，引起纵隔摆动和气体交换障碍。
2. 识别关键症状：呼吸困难、发绀、气管偏移、患侧鼓音，均提示肺萎陷和气体交换受阻。
3. 护理问题定位：低效性呼吸形态直接对应气体交换受损，是当前最紧急的护理问题。

破题关键点：

• 开放性气胸的核心病理是气体交换效率下降，导致组织缺氧。
• 其他选项（如疼痛、感染）虽存在，但非当前最优先处理的问题。

症状与病理分析

1. 开放性气胸的特征：
   • 胸壁伤口与胸膜腔相通，空气随呼吸进出，导致纵隔摆动，影响心脏泵血和肺通气。
   • 患侧肺严重萎陷，健侧肺扩张受限，有效通气面积减少。
2. 临床表现：
   • 呼吸困难、发绀：气体交换不足导致低氧血症。
   • 气管偏移、鼓音：胸腔积气使患侧肺压缩，叩诊呈鼓音。

选项辨析

• A. 疼痛：胸壁伤口可能引起疼痛，但题目未明确描述疼痛主诉，且非当前最紧急问题。
• B. 皮肤完整性受损：伤口存在，但护理问题更关注功能性障碍而非局部损伤。
• C. 低效性呼吸形态：气体交换受损是核心矛盾，符合开放性气胸的病理生理。
• D. 清理呼吸道无效：需痰液阻塞等表现，而本题为通气障碍。
• E. 有感染的危险：感染风险存在，但非当前首要矛盾。