患者,男,55岁。急性心肌梗死4周,今晨再发胸痛,持续8小时不缓解,遂来急诊。查体:BP 100/60mmHg,心率95次/分,心肺检查无异常。心电图:aVL导联ST段弓背向上抬高。血清肌钙蛋白升高。该患者胸痛最可能的原因是( )。A. 心脏破裂B. 心室膨胀瘤C. 急性心包炎D. 再发急性心肌梗死E. 心绞痛

考查要点：本题主要考查对急性心肌梗死（AMI）再发的临床判断能力，需结合病史、心电图及实验室检查进行综合分析。

解题核心思路：

1. 时间因素：患者4周前发生AMI，需注意再发梗死的可能性（如未完全开通的血管或新发血栓）。
2. 症状特点：胸痛持续8小时不缓解，超过典型心绞痛的持续时间，提示心肌损伤可能。
3. 心电图特征：aVL导联ST段弓背向上抬高，提示对应区域心肌缺血/梗死。
4. 实验室检查：肌钙蛋白升高是心肌损伤的直接证据。

破题关键点：

• 排除其他疾病：如心脏破裂（多发于心梗后1-2周）、心包炎（ST段普遍抬高）、心绞痛（持续时间短、无肌钙蛋白显著升高）。
• 定位心肌梗死部位：aVL导联异常提示左心室高侧壁梗死。

选项逐一分析

A. 心脏破裂

• 特点：多发生在AMI后1-2周，常伴休克、血胸或心包积液。
• 排除依据：患者发病时间为4周后，且无相关症状。

B. 心室膨胀瘤

• 特点：心梗后数周形成，可能表现为心功能不全或心电图异常Q波。
• 排除依据：无心衰表现，心电图未见异常Q波。

C. 急性心包炎

• 特点：ST段普遍抬高（aVR导联压低），疼痛与呼吸相关。
• 排除依据：心电图仅aVL导联抬高，无呼吸困难。

D. 再发急性心肌梗死

• 关键点：
  • 胸痛持续时间长（8小时），符合心肌梗死。
  • aVL导联ST段弓背向上，提示左心室高侧壁梗死。
  • 肌钙蛋白升高，直接支持心肌损伤。

E. 心绞痛

• 特点：胸痛持续数分钟至半小时，无肌钙蛋白显著升高。
• 排除依据：胸痛持续时间过长，且肌钙蛋白升高。