女性，50岁。间断性夜间上腹不适2年余，2天前突发右上腹绞痛，无他处放射，伴恶心。查体：体温：39．0℃，巩膜稍黄染，右上腹肌紧张，压痛，肠鸣音减弱，WBC20×109／L，血清淀粉酶120温氏单位。最可能的诊断为（）A. 急性胰腺炎B. 高位急性阑尾炎C. 胆道蛔虫症D. 急性化脓性胆囊炎E. 溃疡病穿孔

考查要点：本题主要考查对急性上腹痛常见疾病的临床表现、实验室检查及诊断的综合分析能力，重点区分急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等疾病的临床特征。

解题核心思路：

1. 定位疼痛部位：右上腹痛需考虑胆囊炎、胆道疾病。
2. 伴随症状：发热（体温39℃）、巩膜黄染提示感染和胆汁淤积。
3. 实验室检查：白细胞显著升高（20×10⁹/L）反映严重感染，血淀粉酶轻度升高（120温氏单位）不支持急性胰腺炎。
4. 关键体征：右上腹肌紧张、压痛，肠鸣音减弱符合胆囊炎症。

破题关键点：

• 排除干扰项：急性胰腺炎淀粉酶通常显著升高（>500温氏单位），溃疡穿孔常有板状腹，胆道蛔虫症多有剑突下疼痛放射。
• 胆囊炎典型特征：右上腹局限性压痛（Murphy征阳性）、发热、黄疸（三联征提示急性胆管炎）。

症状与体征分析

1. 病史特点：
   • 间断性夜间上腹不适：可能与胆囊慢性炎症有关。
   • 突发右上腹绞痛：符合胆囊结石嵌顿或急性炎症。
   • 无放射痛：虽胆囊炎常有右肩放射痛，但部分患者仅局限性疼痛。
2. 查体关键：
   • 巩膜黄染：提示胆汁排出受阻（胆囊炎可能并发胆管炎）。
   • 右上腹肌紧张、压痛：胆囊炎症累及腹膜。
   • 肠鸣音减弱：可能因腹膜炎反射性抑制肠道蠕动。

实验室检查解读

• 白细胞20×10⁹/L：显著升高，提示细菌感染。
• 血清淀粉酶120温氏单位：轻度升高，可能因胆汁逆流刺激胰腺，但未达胰腺炎诊断标准（通常>500温氏单位）。

选项排除

• A. 急性胰腺炎：淀粉酶未显著升高，且腹痛部位不典型。
• B. 高位阑尾炎：右上腹痛不符合阑尾炎的转移性右下腹痛。
• C. 胆道蛔虫症：常表现为剑突下钻顶样痛，无黄疸。
• E. 溃疡穿孔：应有板状腹、膈下游离气体，肠鸣音消失而非减弱。