29.女，28 岁。发热，咳嗽 2 个月，胸部 X 线片示左上肺不规则斑片状阴影，予抗结核治疗 1 月余。查体：T36.5℃。巩膜稍黄染。双肺未闻及干湿啰音。WBC4.3×109/L，N0.55。肝功能检查示：ALT，AST 正常。总胆红素 40.6μmol/L。直接胆红素 17.8＞mol/L。该患者目前应首先停用的药物是（）。A. 利福平B. 异烟肼C. 吡嗪酰胺D. 乙胺丁醇E. 链霉素

考查要点：本题主要考查抗结核药物的不良反应及临床表现，特别是对肝脏功能的影响。
解题核心：根据患者出现的黄疸特征（直接胆红素升高，转氨酶正常），结合抗结核药物的肝毒性特点，判断最可能引起该不良反应的药物。
关键点：

1. 黄疸类型：直接胆红素升高提示胆汁排泄障碍，而非肝细胞损伤（通常转氨酶升高）。
2. 药物特性：利福平代谢产物可引起胆汁淤积，而异烟肼、吡嗪酰胺等更易导致肝细胞损伤（转氨酶升高）。

病例分析

患者抗结核治疗后出现巩膜黄染，实验室检查显示总胆红素和直接胆红素升高，但ALT、AST正常，提示胆汁排泄障碍而非肝细胞坏死。

药物肝毒性特点

• 利福平：可引起胆汁淤积，导致直接胆红素升高，即使转氨酶正常。
• 异烟肼：主要导致肝细胞损伤，通常伴随转氨酶显著升高。
• 吡嗪酰胺：常见肝功能异常，但多表现为转氨酶升高。
• 乙胺丁醇、链霉素：主要影响视神经、肾脏，与当前黄疸无关。

结论

患者黄疸特征符合利福平引起的胆汁淤积，需立即停用利福平。