44.女，50 岁。活动后胸闷 1 年，夜间阵发性呼吸困难 4 天。查体：BP130/80mmHg，P2 亢进，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，余瓣膜区未闻及杂音。该患者最可能的诊断是A. 二尖瓣关闭不全B. 主动脉瓣关闭不全C. 主动脉瓣狭窄D. 室间隔缺损E. 二尖瓣狭窄

考查要点：本题主要考查心脏瓣膜病的临床表现及体征，特别是二尖瓣狭窄的典型特征。

解题核心思路：

1. 症状分析：活动后胸闷和夜间阵发性呼吸困难提示左心功能异常，尤其是肺淤血的表现。
2. 体征解读：P2亢进提示肺动脉高压，心尖部舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的典型体征。
3. 排除干扰项：其他瓣膜疾病（如主动脉瓣病变、关闭不全等）的杂音特点与本题不符。

破题关键点：

• 舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的“金标准”，需结合杂音的时期、部位及伴随症状综合判断。

症状与体征分析

1. 症状：

   • 活动后胸闷：由于心脏排血量减少，导致心肌供血不足。
   • 夜间阵发性呼吸困难：平卧时回心血量增加，肺淤血加重，刺激呼吸中枢。

2. 体征：

   • P2亢进：肺动脉高压导致肺动脉瓣第二音增强。
   • 心尖部舒张期隆隆样杂音：二尖瓣狭窄时，血液从左房反流至左室受阻，舒张期压力差增大，产生特异性杂音。

选项排除

• A. 二尖瓣关闭不全：杂音为收缩期吹风样，与本题不符。
• B. 主动脉瓣关闭不全：杂音为舒张早期叹气样，且常伴周围血管征。
• C. 主动脉瓣狭窄：杂音为收缩期喷射样，可能伴高血压。
• D. 室间隔缺损：杂音为全收缩期，且常有心脏扩大。
• E. 二尖瓣狭窄：唯一符合舒张期杂音、肺动脉高压及症状的选项。