2017U2-129 男，73岁。慢性咳嗽、咳痰20余年，每年持续3～4个月，每年持续3～4个月，近2～3年出现后气短，有时双下肢水肿。今晨起突感左上胸针刺样疼痛，与呼吸有关，继之出现呼吸困难、大汗、不能平卧，来院就诊。对明确诊断最有价值的检查是A. 心肌坏死标志物B. 动脉血气分析C. 胸部X线片D. D-二聚体E. 超声心动图

考查要点：本题主要考查对突发呼吸系统急症的诊断思路及影像学检查的选择能力，需结合患者病史和临床表现进行综合判断。

解题核心：

1. 病史分析：患者有长期慢性咳嗽、咳痰史（提示慢性阻塞性肺疾病，COPD），近期出现气短和下肢水肿（可能合并肺心病）。
2. 突发症状：左上胸痛伴呼吸困难、大汗、不能平卧，需警惕急性肺部疾病（如气胸、肺栓塞）或心脏急症（如心肌梗死）。
3. 检查选择：需快速明确病因，胸部X线片能直观显示肺部结构异常（如气胸、肺水肿、肺栓塞征象），是最直接、最快速的诊断工具。

破题关键：

• 慢性肺病史+突发呼吸困难优先考虑肺部急症。
• 胸部X线片在急诊中具有快速、无创、覆盖范围广的优势，是此类患者的首检项目。

选项分析

A. 心肌坏死标志物

• 作用：用于诊断急性心肌梗死。
• 局限性：患者胸痛特点不典型（与呼吸相关），无典型心梗症状（如持续胸痛、放射痛），故针对性不足。

B. 动脉血气分析

• 作用：评估氧合及酸碱平衡，但无法直接明确病因（如无法区分肺栓塞、气胸等）。

C. 胸部X线片

• 作用：
  1. 快速排查气胸（肺边缘凹陷、纵隔移位）。
  2. 观察肺部结构（如肺水肿、肺纹理改变）。
  3. 辅助诊断肺栓塞（间接征象如肺动脉高压）。
• 优势：急诊环境下最快、最经济的影像学检查，能为后续检查提供方向。

D. D-二聚体

• 作用：筛查肺栓塞（阴性可排除，阳性需进一步检查）。
• 局限性：特异性低（其他炎症、肿瘤等也可能升高）。

E. 超声心动图

• 作用：评估心脏功能（如肺心病、心肌梗死）。
• 局限性：对肺部病变（如气胸、肺栓塞）诊断价值有限，且操作耗时。

综合判断

患者病史和症状高度提示肺部急症，胸部X线片能快速明确病因，是最直接有效的检查。