男，38岁 。发热2周，胸闷5天 。无咳嗽、咳痰和咯血 。曾使用“三代头孢菌素”抗感染治疗无效，查体：T37 .8℃，BP140/90mmHg 。右下肺呼吸音消失，语音共振减弱 。胸部X线片示右下肺大片状密度增高影，上缘呈外高内低弧形 。为明确诊断应首选的检查是A. 超声心动图B. 支气管镜C. 胸部CTD. 胸腔穿刺抽液E. 血肿瘤标志物

考查要点：本题主要考查对胸腔积液的临床表现、影像学特征及诊断方法的掌握，需结合患者病史、体征及检查结果进行综合判断。

解题核心思路：

1. 识别胸腔积液的临床表现：呼吸音消失、语音共振减弱提示肺部被积液压迫。
2. 分析X线特征：外高内低弧形的密度增高影是胸腔积液的典型征象，区别于肺实质病变。
3. 明确诊断的关键检查：胸腔积液的确诊需通过胸腔穿刺抽液，进一步判断积液性质（渗出性/漏出性）及病因。

破题关键点：

• 抗生素治疗无效提示非细菌感染，需考虑结核、肿瘤等其他病因。
• 胸腔积液的定位与定性检查是诊断的核心步骤。

临床表现分析

1. 发热2周：提示感染或慢性炎症，但抗生素治疗无效，需排除非细菌性病因（如结核、肿瘤）。
2. 右下肺呼吸音消失、语音共振减弱：符合胸腔积液导致肺组织被压缩的表现。
3. X线特征：右下肺大片密度增高影，上缘外高内低弧形，符合胸腔积液的典型影像学表现（肺野外带积液重力沉降形成弧形）。

诊断方法选择

• 超声心动图：用于评估心脏功能，与胸腔积液关系不大。
• 支气管镜：主要用于气道病变排查，但胸腔积液可能掩盖肺部病变。
• 胸部CT：可更清晰显示积液量及肺部结构，但无法直接明确积液性质。
• 胸腔穿刺抽液：直接获取积液样本，通过生化、细胞学检查判断积液性质（如结核性、恶性胸腔积液），是诊断的金标准。
• 血肿瘤标志物：间接检查，需结合其他结果，非首选。

结论：胸腔穿刺抽液能直接明确积液性质，是首选检查。