男，47岁 。因腹痛4小时于急诊诊断为"重症急性胰腺炎" 。入院后给予禁食、补液及抗感染治疗 。2天后患者逐渐感觉气短 。查体：T38.3℃，R31次／分，BP110／75mmHg 。双肺呼吸音清晰，心率96次／分，P2＜A2，未闻及杂音及附加音 。腹部压痛(+) 。经皮氧饱和度监测示SpO2由95%逐渐下降至88% 。该患者首先考虑的诊断是A. 医院获得性肺炎B. 心力衰竭C. 急性呼吸窘迫综合征D. 阻塞性肺不张E. 肺栓塞

考查要点：本题主要考查对重症急性胰腺炎并发症的认识，特别是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床表现和诊断思路。

解题核心：

1. 疾病背景：重症急性胰腺炎常并发多器官功能障碍，其中ARDS是常见且严重的肺部并发症。
2. 关键症状：患者在病程中出现突发性呼吸困难、低氧血症，需警惕ARDS。
3. 鉴别诊断：需排除其他呼吸系统疾病（如肺炎、肺栓塞）及心脏疾病（如心衰）。

破题关键：

• 时间关系：症状出现在胰腺炎发病后2天，符合ARDS的急性发病特点。
• 氧合变化：氧饱和度快速下降（SpO₂从95%降至88%），提示严重低氧血症。
• 基础疾病：重症胰腺炎本身可引发全身炎症反应，导致肺泡毛细血管通透性增加，符合ARDS病理机制。

选项分析

A. 医院获得性肺炎

• 特点：发病通常在入院48小时后，常有咳嗽、咳痰、发热，肺部可闻及湿啰音。
• 排除依据：患者无明显呼吸道症状，且胰腺炎本身可能直接导致肺损伤，而非感染性肺炎。

B. 心力衰竭

• 特点：常见症状包括呼吸困难、水肿、颈静脉怒张，需结合心脏功能评估（如BNP、心脏超声）。
• 排除依据：患者无心脏病史，血压正常，心率虽快但无右心功能不全表现。

C. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

• 诊断标准：
  1. 急性发病（48小时内）；
  2. 低氧血症（氧合指数≤300）；
  3. 肺部影像学显示双肺浸润影。
• 符合点：
  • 症状在胰腺炎后2天出现，符合急性发病；
  • SpO₂快速下降提示低氧血症；
  • 重症胰腺炎释放炎症因子直接损伤肺泡-毛细血管屏障，符合ARDS病理机制。

D. 阻塞性肺不张

• 特点：突发呼吸困难，常有基础肺病或手术史，影像学可见肺叶塌陷。
• 排除依据：患者无相关病史，且症状与胰腺炎时间线更吻合。

E. 肺栓塞

• 特点：胸痛、咯血、D-二聚体升高，心电图可能见SⅠQⅢTⅢ征。
• 排除依据：无胸痛或咯血，未提及D-二聚体结果。