患者 , 女性 , 37 岁。连续 3 天熬夜加班 , 突发持续性胸痛 1 . 5 小时 , 伴气促、面色苍白 , 继而症状加重 , 自行急诊人院。查体 : T37 . 5 °C , P92 次 / 分 , BP 90/60mmHg , R27 次 / 分 , Sp0 2 为 87% , 一年前诊断为十二指肠溃疡 , 1 周前发生溃疡出血。 该患者最可能的诊断是A. 稳定性心绞痛B. 不稳定性心绞痛C. 心肌梗死D. 急性肺栓塞E. 急性胸膜炎

考查要点：本题主要考查对急性胸痛患者的临床诊断能力，需结合病史、症状、体征及鉴别诊断进行综合判断。

解题核心思路：

1. 抓住关键症状：持续性胸痛、气促、面色苍白、低血压、低血氧饱和度，提示可能存在严重的心血管或呼吸系统疾病。
2. 排除干扰信息：患者既往十二指肠溃疡和近期出血史，需注意是否与用药（如非甾体抗炎药）相关，但当前症状更符合急性心血管事件。
3. 对比选项特点：
   • 稳定性心绞痛：胸痛短暂、阵发性，与劳力相关，休息后缓解。
   • 不稳定性心绞痛：胸痛持续时间长，可能在静息时发作，但通常无严重生命体征异常。
   • 心肌梗死：胸痛持续且剧烈，常伴血压下降、心率失常，符合本题中低血压、气促的表现。
   • 急性肺栓塞：多有深静脉血栓风险因素（如久坐、手术史），常突发呼吸困难、咯血，本题无明显提示。
   • 急性胸膜炎：胸痛常随呼吸加重，可能伴咳嗽、发热，但题目未提及。

破题关键点：

• 持续性胸痛且症状加重提示心肌梗死的可能性大。
• 低血压和低血氧反映心泵功能受损，进一步支持心肌梗死诊断。

症状与体征分析

1. 胸痛特点：持续性（1.5小时）、逐渐加重，不符合典型心绞痛的短暂性特征。
2. 生命体征异常：
   • 体温轻度升高（37.5℃）：可能为应激反应。
   • 心率增快（92次/分）、血压降低（90/60mmHg）：提示心肌缺血或泵功能受损。
   • 呼吸急促（27次/分）、血氧饱和度低（87%）：反映氧供不足，可能因心脏输出量下降。

鉴别诊断

• 排除稳定性心绞痛：症状持续时间长且未缓解。
• 不稳定性心绞痛：虽可能，但患者出现低血压和气促，更符合心肌梗死的进展。
• 急性肺栓塞：无明确危险因素（如长途旅行、下肢静脉血栓），且胸痛性质不典型。
• 急性胸膜炎：缺乏咳嗽、胸痛随呼吸加重等表现。

最终诊断

心肌梗死：胸痛持续、生命体征不稳定，结合病史中可能存在的血管痉挛诱因（熬夜、应激），符合诊断标准。