男,74岁。反复咳嗽、咳痰40年,再发加重伴气短2天。查体:口唇发绀,桶状胸,双肺叩诊呈过清音,左上肺呼吸音消失,双下肺散在干湿哕音,心率124次/分,心律不齐。目前除COPD急性加重外,最可能存在A. 肺血栓栓塞B. ARDSC. 左心衰竭D. 阻塞性肺不张E. 自发性气胸

考查要点：本题主要考查对慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重并发症的识别能力，特别是结合临床表现判断可能的合并症。

解题核心思路：

1. 抓住关键体征：左上肺呼吸音消失是核心线索，提示该区域肺组织膨胀受限或气体交换障碍。
2. 结合COPD病史：COPD患者易并发肺大泡，肺大泡破裂可导致自发性气胸，而气胸典型表现为患侧呼吸音消失、叩诊鼓音。
3. 排除其他选项：
   • 肺血栓栓塞：常伴胸痛、咯血，且呼吸音不会完全消失。
   • ARDS：表现为弥漫性呼吸音减低，而非单侧呼吸音消失。
   • 左心衰竭：肺部啰音多位于下肺，且不会出现单侧呼吸音消失。
   • 阻塞性肺不张：叩诊多为浊音，且常伴发热等感染症状（题目未提及）。

破题关键：COPD患者突发单侧呼吸音消失，需优先考虑自发性气胸。

选项分析

A. 肺血栓栓塞

• 特点：突发胸痛、咯血、呼吸困难，实验室检查D-二聚体升高。
• 矛盾点：题目未提及胸痛或咯血，且肺血栓栓塞不会导致单侧呼吸音完全消失。

B. ARDS

• 特点：弥漫性呼吸困难，双肺广泛啰音，氧合显著下降。
• 矛盾点：题目中仅左上肺呼吸音消失，其他肺野仍有干湿啰音，不符合ARDS的弥漫性表现。

C. 左心衰竭

• 特点：肺部啰音多见于下肺，常伴夜间阵发性呼吸困难。
• 矛盾点：左上肺呼吸音消失不符合左心衰竭的典型体征。

D. 阻塞性肺不张

• 特点：呼吸音消失，叩诊浊音，常伴发热、咳嗽。
• 矛盾点：题目未提及发热，且双肺叩诊为过清音（提示肺气肿），与阻塞性肺不张的浊音不符。

E. 自发性气胸

• 特点：COPD患者易发，表现为突发单侧呼吸音消失、叩诊鼓音。
• 符合点：患者有长期COPD病史，左上肺呼吸音消失符合气胸导致肺压缩的表现，虽双肺叩诊为过清音（可能因气胸量少或合并肺气肿），但仍是最可能诊断。