患者，女性，55岁。风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄15年，心房颤动1年，无活动后心悸和气短。无夜间阵发性呼吸困难，既往无高血压、糖尿病、脑血管病病史。超声心动图提示左房内径5.3cm。患者抗栓治疗的首选药物是A. 华法林B. 双嘧达莫C. 氯吡格雷D. 阿司匹林E. 替罗非班

考查要点：本题主要考查心房颤动患者抗栓治疗的适应证及药物选择，需结合患者的具体临床情况和指南推荐进行判断。

解题核心思路：

1. 明确患者类型：风湿性二尖瓣狭窄合并心房颤动属于瓣膜性心脏病，其血栓风险主要来源于左心房附壁血栓。
2. 评估血栓风险：左房内径增大（≥5cm）是重要危险因素，需抗凝治疗。
3. 药物选择依据：瓣膜性房颤推荐华法林作为抗凝药物，而非抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）。

破题关键点：

• 瓣膜性心脏病患者抗栓治疗需用抗凝药，而非抗血小板药。
• 华法林是瓣膜性房颤的首选用药，新型口服抗凝药（如达比加群）在此类患者中证据不足。

病情分析

患者为风湿性二尖瓣狭窄合并心房颤动，属于瓣膜性心脏病。左房内径5.3cm提示左心房扩大，显著增加血栓栓塞风险。根据指南，此类患者需长期抗凝治疗以预防脑卒中等栓塞事件。

药物选择依据

1. 抗凝 vs 抗血小板：
   • 抗凝药物（如华法林）通过抑制凝血因子减少血栓形成，适用于心房颤动伴左心房扩大或瓣膜病变。
   • 抗血小板药物（如阿司匹林）仅抑制血小板聚集，对心房颤动相关血栓效果有限。
2. 华法林的优势：
   • 瓣膜性心脏病患者中，华法林的疗效和安全性有长期循证医学支持。
   • 新型口服抗凝药（如利伐沙班）在瓣膜性心脏病中的应用存在争议，通常不作为首选。

选项排除

• B（双嘧达莫）、C（氯吡格雷）、D（阿司匹林）：均为抗血小板药物，无法有效预防心房颤动相关血栓。
• E（替罗非班）：属于强效GP IIb/IIIa抑制剂，仅用于急性冠脉综合征的短期治疗。