17.患者女，60 岁。慢性咳嗽、咳痰 10 年，2 日来活动后出现心悸、呼吸困难。查体：颈静脉怒张，肝大有压痛，下肢水肿，呼吸 21 次/分，心率 120 次/分。诊断应首先考虑A. 风湿性心脏病B. 贫血性心脏病C. 高血压性心脏病D. 慢性肺源性心脏病E. 冠状动脉硬化性心脏病

考查要点：本题主要考查对慢性肺源性心脏病（肺心病）临床表现及诊断的理解，需结合患者病史、体征进行综合分析。

解题核心思路：

1. 病史关键：患者有长期慢性咳嗽、咳痰史（提示慢性阻塞性肺疾病基础）。
2. 体征分析：颈静脉怒张、肝大压痛、下肢水肿均为右心衰竭的表现，而右心衰竭常见于肺心病。
3. 排除其他选项：需区分其他心脏病的临床特点（如风湿性心脏病、冠心病等），重点抓住肺部疾病与心脏病变的因果关系。

破题关键点：

• 长期肺部疾病史是肺心病的首要线索。
• 右心衰竭体征（颈静脉怒张、肝肿大、水肿）直接指向肺心病的诊断。

病史与体征分析

1. 慢性咳嗽、咳痰10年：提示患者存在慢性支气管炎或肺气肿，属于肺心病的常见病因。
2. 活动后心悸、呼吸困难：提示心脏功能不全，右心衰竭导致体循环淤血。
3. 查体特征：
   • 颈静脉怒张：右心房压力增高的表现。
   • 肝大有压痛：右心衰竭导致肝脏淤血肿大。
   • 下肢水肿：体循环淤血导致液体潴留。
   • 心率120次/分：可能为心率代偿性增快或心律失常（如房颤）。

选项排除

• A. 风湿性心脏病：需有风湿热病史或心脏瓣膜杂音，题目未提及。
• B. 贫血性心脏病：需长期贫血病史，题目无相关描述。
• C. 高血压性心脏病：通常导致左心衰竭（如肺淤血），与本题右心衰竭不符。
• E. 冠状动脉硬化性心脏病：常见症状为心绞痛或左心衰竭，与本题体征不匹配。

结论：患者病史与体征符合慢性肺源性心脏病的典型表现。