男，32岁。突发上腹剧痛2小时，蔓延至右下腹及全腹。既往有“胃痛”病史十余年，未诊治。查体:板状腹，压痛、反跳痛（+)，肝浊音界消失。初步诊断应首先考虑（）A. 急性阑尾炎合并穿孔B. 绞窄性肠梗阻C. 胃十二指肠溃疡急性穿孔D. 急性出血坏死性胰腺炎E. 急性胆囊炎合并穿孔

考查要点：本题主要考查急性腹痛的鉴别诊断，特别是胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现及诊断要点。

解题核心思路：

1. 抓住关键症状：突发上腹剧痛→迅速扩散至全腹，伴板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界消失。
2. 明确特异性体征：肝浊音界消失提示膈下有游离气体（如消化液穿孔后进入腹腔）。
3. 结合病史：长期“胃痛”病史未诊治，高度怀疑溃疡病史。

破题关键点：

• 肝浊音界消失是诊断消化道穿孔的重要体征。
• 上腹痛快速扩散至全腹符合急性腹膜炎的表现，且溃疡穿孔更易导致此类扩散。

选项分析

A. 急性阑尾炎合并穿孔

• 阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，穿孔后可致全腹痛，但肝浊音界消失不常见。
• 患者病史为“胃痛”，与阑尾炎无关，排除。

B. 绞窄性肠梗阻

• 常表现为阵发性腹痛、呕吐、腹胀，肠鸣音亢进或消失，但肝浊音界消失少见。
• 题干无肠梗阻相关症状，排除。

C. 胃十二指肠溃疡急性穿孔

• 长期胃痛病史提示溃疡基础病变。
• 突发上腹剧痛→全腹扩散符合溃疡穿孔后消化液刺激腹膜的表现。
• 板状腹、压痛、反跳痛为急性腹膜炎体征，肝浊音界消失提示膈下有游离气体（消化液穿孔后形成）。
• 诊断高度吻合。

D. 急性出血坏死性胰腺炎

• 常表现为上腹剧痛向背部放射，伴恶心、呕吐，血淀粉酶升高。
• 肝浊音界消失不典型，且无胰腺炎相关症状，排除。

E. 急性胆囊炎合并穿孔

• 胆囊炎多有右上腹痛、发热、血象升高等表现，穿孔导致腹膜炎少见。
• 肝浊音界消失不常见，且病史不符，排除。