女，40岁。向心性肥胖伴乏力3年。查体：BP180/110mmHg，满月脸、多血质，皮肤可见宽大紫纹，血糖12.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，尿皮质醇增高，小剂量地塞米松试验不能抑制，但大剂量地塞米松试验能抑制。为明确病因，除肾上腺CT检查外，最需要进行的检查是A. 鞍区MRIB. 肾区B超C. 胸部CTD. 肾动脉造影E. 头颅X线平片

考查要点：本题主要考查库欣综合征（Cushing's syndrome）的病因诊断思路，特别是如何通过实验室检查和影像学检查区分不同病因。

解题核心：

1. 临床表现与实验室检查：患者典型症状（向心性肥胖、高血压、紫纹）及实验室结果（尿皮质醇增高、小剂量地塞米松抑制试验不被抑制）提示库欣综合征。
2. 病因定位：小剂量地塞米松抑制试验不被抑制，但大剂量抑制，提示垂体性库欣病（Cushing's disease）可能性大（垂体ACTH分泌过多）。此时需进一步明确垂体是否存在病变。
3. 影像学选择：鞍区MRI是诊断垂体病变的金标准，能清晰显示垂体微腺瘤。

关键点：明确库欣综合征的分型（垂体性 vs 肾上腺性 vs 异位ACTH综合征），并掌握各分型对应的影像学检查。

病因分析

1. 库欣综合征的分类：

   • 垂体性（库欣病）：由垂体ACTH分泌过多引起，约占70%。
   • 肾上腺性：肾上腺腺瘤或增生导致自主分泌皮质醇。
   • 异位ACTH综合征：非垂体、非肾上腺肿瘤（如肺癌）分泌ACTH。

2. 小剂量地塞米松抑制试验：

   • 不被抑制：提示病变可能在垂体（库欣病）或异位ACTH综合征。
   • 被抑制：提示肾上腺病变（如腺瘤）。

3. 大剂量地塞米松试验：

   • 被抑制：支持库欣病（垂体对大剂量更敏感）。
   • 不被抑制：提示异位ACTH综合征。

影像学检查选择

• 肾上腺CT：已排除肾上腺腺瘤或增生。
• 鞍区MRI：用于检查垂体病变（如微腺瘤），是库欣病的诊断关键。
• 其他选项（如胸部CT）：主要用于排查异位ACTH综合征（如肺癌），但本例无相关临床线索。