男, 50 岁,中上腹疼痛,发热,皮肤巩膜黄染一周,疼痛向腰背放射。检查:肝、脾肋下未及。化验:血清总胆红素 158 μ mol/L ,尿胆原阴性,尿胆红素阳性。下列可能的诊断中应除外A. 胆道蛔虫病B. 壶腹部肿瘤并胆道感染C. 化脓性胆管炎并发胰腺炎D. 胆总管结石E. 肝内胆管结石

本题考查对黄疸相关疾病的诊断与鉴别诊断能力，核心思路在于结合临床表现、实验室检查及各疾病特点进行分析。关键点包括：

1. 黄疸类型判断：尿胆红素阳性、尿胆原阴性提示胆汁淤积性黄疸，常见于肝外胆管梗阻。
2. 症状特点：中上腹痛、腰背放射、发热，符合胆管梗阻合并感染的表现。
3. 排除法：需结合各疾病典型特征，胆道蛔虫病虽可引起胆汁淤积，但其症状（如突发绞痛、蛔虫排出史）与本题不符，且黄疸程度通常较轻。

各选项分析

A. 胆道蛔虫病

• 特点：突发上腹绞痛（“钻顶样”），可能有蛔虫排出史，黄疸较轻或波动性。
• 矛盾点：本题黄疸指数较高（158 μmol/L），且无典型症状支持，故应排除。

B. 壶腹部肿瘤并胆道感染

• 特点：胆道梗阻黄疸+肿瘤占位，可合并感染（发热），疼痛可能放射至腰背。
• 符合点：黄疸明显，实验室检查符合胆汁淤积。

C. 化脓性胆管炎并发胰腺炎

• 特点：Charcot三联征（腹痛、发热、黄疸）+胰腺炎表现（腰背痛）。
• 符合点：症状典型，实验室检查支持胆汁淤积。

D. 胆总管结石

• 特点：Charcot三联征，黄疸明显，实验室检查符合胆汁淤积。
• 符合点：症状与实验室检查高度一致。

E. 肝内胆管结石

• 特点：黄疸可能不均，但感染时可出现发热、黄疸，实验室检查符合胆汁淤积。
• 符合点：部分症状可解释。