男，62岁。皮肤黄染进行性加重1个月。伴上腹胀、隐痛，食欲差乏力，10天前感皮肤瘙痒，大便呈陶土样。查体：消瘦，巩膜黄染，腹部稍胀，无明显压痛，未触及包块，胆囊无肿大。血AFP 5ug/L。最可能的诊断是A. 肝门部胆管癌B. 胆囊癌C. 胆总管下段癌D. 肝癌E. 胰头癌

考查要点：本题主要考查对阻塞性黄疸相关疾病的临床表现、诊断要点的理解，以及对不同胆道系统肿瘤的鉴别能力。

解题核心思路：

1. 黄疸类型判断：根据大便陶土样、皮肤瘙痒等，明确为阻塞性黄疸。
2. 肿瘤定位诊断：结合黄疸进行性加重、胆囊是否肿大、腹部体征等，区分肝门部胆管癌、胆总管下段癌、胰头癌等。
3. 实验室检查辅助：AFP阴性排除肝癌，胆囊无肿大排除胰头癌或胆总管下段癌。

破题关键点：

• 胆囊是否肿大是区分梗阻部位的关键：肝门部胆管癌梗阻部位高，胆汁无法进入胆囊，故胆囊不肿大；而胰头癌或胆总管下段癌梗阻部位低，胆囊常肿大。
• AFP阴性排除肝癌。

症状与体征分析

1. 黄疸特征：
   • 进行性加重提示恶性梗阻。
   • 陶土样大便和皮肤瘙痒为阻塞性黄疸典型表现。
2. 腹部查体：
   • 无压痛、包块，胆囊无肿大，提示梗阻部位在肝门部（胆汁无法流入胆囊），而非胰头或胆总管下段。

选项逐一排除

• A. 肝门部胆管癌：符合梗阻性黄疸、胆囊不肿大、AFP阴性。
• B. 胆囊癌：通常胆囊肿大明显，且症状隐匿，与胆囊体征不符。
• C. 胆总管下段癌：梗阻部位低，胆囊常肿大，与查体矛盾。
• D. 肝癌：AFP显著升高（本例仅5ug/L），且黄疸多为肝细胞性。
• E. 胰头癌：常伴胆囊肿大，本例胆囊未肿大，不符合。