女，45岁。被汽车撞伤4小时，出现右上腹及背部疼痛。向左肩部放射，呕吐物为血性。查体：T36.5℃，P100次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，神志清楚。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，上腹部轻压痛，无明显肌紧张，直肠指检可在骶前触及捻发感，腹部平片见腹膜后积气。应首先考虑损伤的脏器为（ ）。A. 右肺部损伤B. 肝脏损伤C. 右肾损伤D. 十二指肠损伤E. 脾脏损伤

关键知识点：
本题考查腹部外伤后的临床表现与诊断，需结合症状、体征及辅助检查综合判断。
核心思路：

1. 右上腹及背部疼痛放射至左肩提示腹膜后脏器损伤（如十二指肠、胰腺）；
2. 直肠指检骶前捻发感提示腹膜后感染或出血；
3. 腹膜后积气是空腔脏器（如十二指肠）穿孔的特征性表现。

破题关键：

• 十二指肠位于腹膜后，损伤后易导致腹膜后积气和感染，符合题目中所有异常检查结果。

症状与体征分析

1. 疼痛特点：右上腹、背部疼痛并向左肩放射，符合十二指肠水平部或胰腺损伤的放射性疼痛。
2. 呕吐血性物：提示消化道出血，但需结合其他证据排除胃、脾等损伤。
3. 骶前捻发感：直肠指检时提示腹膜后有渗出物（如血液、消化液），常见于十二指肠或胰腺损伤。
4. 腹膜后积气：腹部平片的特征性表现，高度提示空腔脏器（如十二指肠）穿孔。

选项排除

• A. 右肺损伤：无胸痛、呼吸困难，肺部检查正常，排除。
• B. 肝脏损伤：通常表现为右上腹压痛、腹膜刺激征明显，且血压不稳定，与题干不符。
• C. 右肾损伤：常见血尿、腰痛，但无相关描述。
• E. 脾脏损伤：压痛多在左上腹，且易引发失血性休克，与题干矛盾。

最终判断

十二指肠损伤（D）：

• 十二指肠位于腹膜后，损伤后可引起腹膜后积气、骶前感染及肩部放射痛，完全符合题目描述。