2022U2-134 女，62岁，水肿3个月，肾病综合征，病理示局灶节段性肾小球硬化，应用强的松60mg/d，影像学胸片右下肺渗出，尿蛋白2.9g/dL，RBC3～5/HP，Alb29g/L，此时应如何调整用药A. 糖皮质激素加环磷酰胺B. 糖皮质激素加环孢素C. 迅速激素减量D. 加量激素E. 停用激素

考查要点：本题主要考查肾病综合征（Nephrotic Syndrome, NS）的治疗原则，特别是针对激素抵抗或疗效不佳时的用药调整策略，以及对病理类型（局灶节段性肾小球硬化，FSGS）的临床处理。

解题核心思路：

1. 激素反应性判断：患者应用强的松足量（60mg/d）治疗后，尿蛋白未缓解（2.9g/dL），白蛋白仍低（29g/L），提示激素抵抗。
2. 病理类型特点：FSGS对糖皮质激素反应较差，常需联合细胞毒药物（如环磷酰胺）以增强免疫抑制效果。
3. 排除干扰因素：胸片右下肺渗出需警惕感染，但题目未明确感染诊断，且问题聚焦于NS治疗调整，故非核心矛盾。

破题关键点：

• 激素抵抗NS的治疗方案：在激素足量治疗无效时，加用环磷酰胺是标准治疗选择。

病情评估

1. 临床表现：水肿、大量蛋白尿（尿蛋白2.9g/dL）、低白蛋白血症（29g/L），符合肾病综合征诊断。
2. 病理类型：局灶节段性肾小球硬化（FSGS），属于激素抵抗性肾病综合征的高危病理类型。
3. 治疗反应：强的松60mg/d治疗3个月后，尿蛋白未缓解，提示对激素不敏感。

治疗原则

• 激素抵抗NS的处理：需联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）。
• FSGS的治疗：对激素反应差，通常推荐激素+环磷酰胺方案，或考虑其他免疫抑制剂（如环孢素）。
• 胸片渗出：若无感染证据，暂不作为用药调整的主要矛盾。

选项分析

• A. 糖皮质激素加环磷酰胺：正确。激素抵抗时，加用环磷酰胺可增强免疫抑制效果，符合FSGS的治疗指南。
• B. 糖皮质激素加环孢素：环孢素常用于急进性肾炎或过敏性紫癜肾炎，非FSGS首选。
• C. 迅速激素减量：激素减量可能加重病情，需在有效控制后再减量。
• D. 加量激素：激素剂量已足量，加量意义有限且增加副作用风险。
• E. 停用激素：激素是基础治疗，停用会失去控制炎症的机会。