【A2型题】患儿男，5岁，高热10小时伴头痛、呕吐。查体:血压50/30 ( mmHg)，面色苍白，神志不清，烦躁，颈略抵抗，肢冷，皮肤可见花纹，躯干部皮肤散在瘀斑、瘀斑。脑脊液:细胞数12 times 10^6/L，糖2.4 ( mmol/L)。蛋白400 ( mg/L)。血白细胞数22 times 10^9/L，中性粒细胞83%。最可能的诊断是A. 流行性乙型脑炎B. 流行性脑脊髓膜炎C. 结核性脑膜炎D. 败血症E. 中毒性细菌性痢疾

考查要点：本题主要考查对流行性脑脊髓膜炎（流脑）临床表现、实验室检查及鉴别诊断的掌握，需结合患儿的症状、体征及检查结果进行综合判断。

解题核心思路：

1. 抓住关键症状：高热、休克（低血压、肢冷、皮肤花纹）、皮肤瘀斑、脑膜刺激征（颈抵抗）。
2. 实验室检查特点：脑脊液细胞数轻度升高、糖降低、蛋白升高，血白细胞升高伴中性粒细胞比例增高。
3. 排除其他疾病：如流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎、败血症、中毒性细菌性痢疾，需抓住各疾病的特异性表现。

破题关键点：

• 皮肤瘀斑是流脑典型体征，提示细菌感染引起的血管炎。
• 脑脊液糖降低提示细菌性脑膜炎，而流脑的脑脊液改变符合此特点。
• 休克表现提示感染性休克，常见于流脑的脑膜炎期。

症状与体征分析

1. 高热、头痛、呕吐：提示中枢神经系统感染。
2. 休克表现（低血压、肢冷、皮肤花纹）：提示严重感染导致的感染性休克。
3. 皮肤瘀斑：流脑典型体征，由血管炎和DIC（弥漫性血管内凝血）引起。
4. 颈抵抗：脑膜刺激征，支持脑膜炎诊断。

实验室检查分析

1. 脑脊液：
   • 细胞数轻度升高（12×10⁶/L）：细菌性脑膜炎早期或轻型病例可能不显著。
   • 糖降低（2.4 mmol/L，正常约2.5-4.4 mmol/L）：细菌消耗葡萄糖导致。
   • 蛋白升高（400 mg/L，正常<150 mg/L）：血脑屏障通透性增加。
2. 血常规：白细胞升高（22×10⁹/L）、中性粒细胞比例增高（83%）：细菌感染的典型反应。

鉴别诊断

• 流行性乙型脑炎：无皮肤瘀斑，脑脊液糖正常。
• 结核性脑膜炎：病程长，脑脊液糖明显降低，细胞以淋巴为主。
• 败血症：无脑膜刺激征，脑脊液正常。
• 中毒性细菌性痢疾：无脑膜刺激征和皮肤瘀斑。