代表性国家的医疗保障制度及其改革 一、德国：保护弱者与谋求公正 战后崛起的德国实行“社会市场经济[1]”制度，把社会福利作为国家制度的一项基本原则，即国家有义务保护社会弱者，并不断谋求社会公正。在此基础上的医疗体制具有法制健全、体制完备、互济共助的特点，总体上体现“高收入者帮助低收入者，富人帮助穷人，团结互助，社会共济，力求公平”的社会医疗保险宗旨。 德国医疗服务体系的特点如下： 1．医药分开 德国没有实行医疗定点制度，同时，德国严格实行医药分开，医生开处方，病人到药店买药，医生的处方权和药店的售药权严格分离，这就避免了医生滥用处方权与药商共谋的情况。 2．住院与门诊分开 德国的门诊和住院是严格分开的，门诊服务由个体医生负责，住院服务需要门诊医生的转诊手续，否则医疗社会保险不予报销。这样做的好处是保证了转诊渠道的畅通，医院滞留病人获取利益的情况被杜绝。 3．社区医院和非营利医院占多数 德国当前医院2 300余家，其中公立医院和教会医院占到总数的65％。德国的医院都是非营利性的，州政府和保险公司的投入是其主要的经济来源。 医疗社会保险是德国医疗筹资的主要途径。德国的社会医疗保险总体上体现“高收入者帮助低收入者，富人帮助穷人，团结互助，社会共济，力求公平”的社会医疗保险宗旨。 1．强制保险，提高覆盖面和保障水平 德国的社会保险覆盖面达90％以上。按照法律，除了收入在一定水平之上的市民可以选择不必加入社会保险，其他就业者都必须参加医疗社会保险，弱势群体可以减免保险费，享受同等待遇。德国的医疗保险基本做到应保尽保、全程覆盖，对预防、早期诊断、治疗、康复都提供保险，而且还有疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。 2．医疗保险多方参与，共同管理 一是政事分开。政府虽然强制性要求国民参加医疗社会保险，但把管理交给若干家独立经营的医疗保险公司运营。政府主要制定和颁布医疗保险政策，研究问题，进行宏观调控。二是自由选择投保。这有助于保险公司提高效率、改进服务。三是共同管理。医疗社会保险公司成立由保险公司、投保职工和雇主三方组成的自我管理委员会，在法律规定的范围内、在政府的严密监督下进行共同的自我管理。四是协商服务价格。医疗服务的收费标准、医生进入医保的资格和报酬都由保险公司和医生协会共同商定。医生协会是医生的中介组织。 3．控制医疗费用，维持医疗保险收支平衡 2003年，德国开始对按照病种付费(DRG)进行改革。同年，德国政府还推出了医疗保险改革方案。该方案的基本内容如下：一是扩大缴费基数；二是削减医疗保险支出的项目；三是适当提高住院治疗自付费用；四是建立以家庭医生为中心的护理模式，将门诊与住院服务有机地结合起来。 二、美国医疗改革的困境 美国人谈论医疗改革大概已经有20年时间，但是每次重要的改革努力都因遭到多方反对而无果而终。目前，美国医疗体系支出占国内生产总值的15％以上，与此同时，美国又有超过15％的人口(约4 600万人)完全没有医疗保险。 美国的医疗体系中贫富鸿沟不断扩大。 1．美国的医疗保险 美国的医疗保险主要由私营部门提供，其中包括非营利性的蓝盾和蓝十字计划以及各种营利性医疗保险机构。美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为全职雇员及其家属购买医疗保险。雇员本人也要担负比较少的一部分费用。政府提供的公共医疗保险主要是Medicare计划和Medicaid计划，前者主要针对65岁以上的老人和残疾人，后者针对享受SSI或FADS的社会困难群体。Medicare计划目前承担了大约4 000万老年人的住院医疗保险，每个雇员与雇主在联邦社会保障税中各自上缴工资的1．45％给Medicare计划，而自由职业者则需要交满2．9％。Medicaid的费用由联邦和州政府共同承担。Medicaid申请人一般是那些收入低于1．33倍贫困线的家庭、长期需要政府救济的穷人以及贫困的孕妇和儿童等。 另外，1986年美国通过的一项联邦法律规定，任何医院都不得将前来急诊的病人推出门外。如果事后发现该病人没有医疗保险，医院可以让联邦政府的医疗计划埋单。 2．美国的医疗保险制度改革 美国是发达国家中唯一没有提供全民医疗保险的国家。缺乏全民医疗体系，直接促使美国医疗费用上涨，并且影响了美国人口的健康。 美国医疗体系改革的阻力主要来自于经济自由主义的传统。大保险公司担心一旦实行全民保险，联邦政府会管制[2]保险费用的上涨，也会要求保险公司为患者支付更多，小企业主则不愿意改变现行法律，不愿以税收或者其他形式为雇员付出医疗保险费。 1993年9月，克林顿政府的医疗改革计划出台。该项计划的核心内容是，立法规定所有雇主必须给雇员提供医疗保险，同时设立联邦监督的保险计划的竞争机制来降低费用。尽管支持医疗改革的人占绝大多数，但是美国普通选民对政府权力的扩张和联邦税收的上涨总是怀有高度的戒心。最终，克林顿的医疗改革宣告流产。布什政府通过立法，允许设立个人“医疗储蓄账户”。雇主与雇员可以将本来用于医疗保险的钱投入这样的账户。医疗保险的个人账户作用如何，目前还看不到明显的效果。 三、印度：贫富各有所依 印度的医疗保障制度的核心思想就是运用经济和行政等各种杠杆，制定一系列行之有效的公共政策，既要使富人享受高水准的医疗服务，同时也要使普通百姓享受基本的医疗保障。 1．印度的初级卫生保健体系 印度的医院继承了英国殖民时期教会医院的免费帮助政策。20世纪80年代初，印度政府就制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网的宏伟目标。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向广大穷人提供医疗服务。免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用，甚至还包括住院病人的伙食费，但不包括药费。印度政府卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体，这是其医疗卫生体制相对公平的根本原因。 2．通过低廉的药价控制医疗费用 支持印度政府免费医疗网的物质基础是其日益发展的制药业及其低廉的药品价格。近年来，印度政府积极提倡使用草药，鼓励在广大农村建立了草药中心，这大大降低了穷人的治疗费用。此外，由于国产西药质量普遍很好，绝大部分印度人都选用国产药，节约了大量费用。 3．非政府组织发挥更大的作用 近年来，为保障广大农村人口的健康安全，印度一些地区的行业联合组织和非政府组织开始行动起来，针对发病率较低但医疗费用较高的大病风险[3]，积极推动农村医保，牵头帮助农民投保，走出了发展中国家农村医疗的一条新路。与此同时，各种私立医院竞相发展，为不同需求的人群提供相应的医疗服务，甚至欧美一些国家的病人都远到印度的私立医院就医，这些医院闯出了一条国际市场化的道路。 四、泰国：人人受益的“30株计划” 泰国农业人口约占全国人口的70％，但农业在GDP中的比重已下降到10％以下。近年来，泰国政府在制度上不断改革与创新，从保障特定人群的健康着手，将医疗保障范围不断扩大。2001年在已推行的健康卡制度基础上开展全民健康保险计划，又称“30株计划”，最终实现了医疗保障覆盖达95％以上人口的目标。 所谓“30株计划”，是指参与该计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30株挂号费(低收入农民还可免缴)即可得到下列基本的卫生医疗服务：预防保健，包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等；门诊和住院服务；两次以下的分娩服务；正常住院食宿；口腔疾病治疗等。 在筹资机制方面，无论私立或公立医疗机构，只要与政府签约，服务提供者都可以得到政府的财政补助．这基本符合“政府购买服务”的思路。政府采用按人头拨款的形式对签约的各类医院进行财政补助；中央财政按照一定标准，将资金预拨到省，省卫生管理部门按人力工资、预防保健和医疗等几个部分分配给[4]相应的医疗卫生机构。患者在定点医疗机构主要采用门诊“按人头付费”和住院“按病种付费”相结合的方式，各省在具体操作中可有一定的选择。 目前，泰国实行了以全民健康为目标的医疗保障体制，通过针对不同阶段、不同人群实行不同的医疗保障计划来实现覆盖全民的医疗保障计划。泰国主要的健康保险制度可分为三大类型：一是社会福利型的医疗保障制度，包括针对政府公务员及其家属免费医疗的国家公务员医疗保障制度，对于低收入家庭、6岁至11岁的小学生、老年人、和尚和退伍军人等实行免费医疗；二是强制性的医疗保险，包括对于正式部门、私营企业雇员的强制性社会保障计划以及对雇员因工受伤的工伤补助计划；三是自愿医疗保险，包括私人健康保险和“30株计划”，后者主要针对没有参加前两项保障计划的其他泰国公民。以上三种健康保障计划覆盖了绝大多数国民。