女，73岁。发热、咳嗽3天，意识模糊1天。近2天尿量明显减少。慢性阻塞性肺疾病病史20年，糖尿病病史10年。查体：T38.5℃，P102次/分，R24次/分，BP145/97mmHg。面色潮红，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇发绀。双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。心率102次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度水肿。该患者应首先考虑（ ）。A. 尿毒症所致意识障碍B. 高渗昏迷C. 电解质紊乱D. 急性脑血管病E. 肺性脑病

考查要点：本题主要考查对肺性脑病的临床诊断能力，需结合患者病史、症状及体征进行综合分析。

解题核心思路：

1. 识别关键病史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）20年，糖尿病10年，提示存在慢性呼吸衰竭的基础。
2. 抓住核心症状：意识模糊、发热咳嗽、呼吸困难相关体征（发绀、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟钝），指向缺氧和高碳酸血症导致的神经精神症状。
3. 排除其他选项：需与尿毒症、糖尿病并发症、脑血管病等鉴别，但COPD急性加重的典型表现更支持肺性脑病。

破题关键点：

• COPD急性加重是肺性脑病的直接诱因。
• 意识障碍与肺功能恶化的时间关联性（意识模糊出现于咳嗽发热后）。
• 体征指向低氧血症和高碳酸血症（发绀、球结膜水肿、呼吸急促）。

病史分析

• 基础疾病：COPD病史20年，说明长期存在肺功能不全，易因感染（如肺炎）导致急性加重。
• 糖尿病史：可能增加感染风险，但意识障碍更可能由肺功能恶化引起，而非代谢紊乱。

临床表现

1. 症状：

   • 发热、咳嗽3天：提示肺部感染。
   • 意识模糊1天：神经精神症状，与缺氧和高碳酸血症相关。
   • 尿量减少2天：可能反映血容量不足或肾功能受损，但需结合实验室检查。

2. 体征：

   • 面色潮红、球结膜水肿：CO₂潴留导致的酸中毒表现。
   • 口唇发绀：严重缺氧的直接证据。
   • 双肺呼吸音低、痰鸣音：通气不足和分泌物潴留，加重低氧血症。
   • 双下肢水肿：可能为慢性肺心病导致的右心功能不全。

鉴别诊断

• 尿毒症：需血肌酐、尿素氮升高，但题目未提供相关数据。
• 高渗昏迷：糖尿病患者需考虑，但意识障碍更符合肺性脑病的缺氧表现。
• 电解质紊乱：需实验室检查支持，但症状更符合呼吸衰竭。
• 急性脑血管病：无卒中病史或局灶性神经症状，且与肺部症状关联性弱。

结论

肺性脑病是COPD急性加重导致呼吸衰竭的典型并发症，符合患者病史、症状及体征。