4.患者，女性，52 岁。饱餐后上腹部剧痛 6 小时，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛更加剧，如刀割样。体格检查：体温 38.0℃，脉搏 126 次/分，血压 80/60mmHg，痛苦面容，腹胀，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，以上腹部痛为重，肠鸣音消失，右下腹穿刺得淡红色血性液体，血白细胞 12×109/L，血淀粉酶 310U/dl，血钙 2.5mmol/L，诊断应考虑A. 急性胃炎B. 胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎C. 溃疡病穿孔，弥漫性腹膜炎D. 急性出血坏死性胰腺炎E. 急性绞窄性肠梗阻

考查要点：本题主要考查急性胰腺炎的临床表现、实验室检查及诊断要点，需结合病史、体征及辅助检查进行综合判断。

解题核心思路：

1. 关键症状：饱餐后上腹剧痛、恶心呕吐、腹膜刺激征（全腹肌紧张、压痛、反跳痛）、休克表现（脉搏快、血压低）。
2. 辅助检查：血淀粉酶升高、腹腔穿刺抽出血性液体、血钙正常。
3. 排除其他疾病：如溃疡穿孔、胆囊穿孔、肠梗阻等，需通过腹痛部位、腹腔液体性质、淀粉酶水平等区分。

破题关键点：

• 血淀粉酶升高提示胰腺炎，但需注意其升高的幅度和时间。
• 腹腔穿刺液性质（血性且含高淀粉酶）支持胰腺炎。
• 血钙正常虽不典型，但急性期可能尚未出现明显下降。

病史与体征分析

1. 诱因：饱餐后发病，符合胰腺炎常见诱因（胆石症、暴饮暴食）。
2. 腹痛特点：上腹部剧痛，如刀割样，放射至背部，持续性加重。
3. 体征：
   • 全腹肌紧张、压痛、反跳痛（弥漫性腹膜炎），以上腹部为重。
   • 腹胀、肠鸣音消失（麻痹性肠梗阻表现）。
   • 休克表现（脉搏快、血压低）。

实验室与辅助检查

1. 血常规：白细胞升高（12×10⁹/L），提示感染或炎症反应。
2. 血淀粉酶：310 U/dl（正常值一般为40-140 U/dl），显著升高，符合胰腺炎。
3. 腹腔穿刺：抽出淡红色血性液体，提示胰腺坏死出血。
4. 血钙：2.5 mmol/L（正常范围约2.1-2.7 mmol/L），未见明显降低，可能因病情尚早或个体差异。

鉴别诊断

• 溃疡病穿孔：腹痛突发，腹腔穿刺液为脓性或谈血性，但淀粉酶一般不升高。
• 胆囊穿孔：右上腹痛为主，可有黄疸，淀粉酶轻度升高。
• 急性肠梗阻：腹胀明显，肠鸣音亢进或气过水声，腹腔穿刺液多为血性且淀粉酶不高。
• 急性胃炎：无腹膜刺激征及血性腹水，淀粉酶正常。