男性，60岁。咳嗽，痰中带血，间歇低热3个月。有肺结核病史。X线胸片：右肺下叶底部可见3cm×3cm球形病灶，3次痰找癌细胞阴性。对于该患者，诊断首先应考虑（ ）。A. 肺结核B. 肺脓肿C. 肺囊肿D. 肺癌E. 肺炎

考查要点：本题主要考查对肺部疾病的临床表现、影像学特征及诊断思路的综合分析能力，重点区分肺结核、肺脓肿、肺囊肿、肺癌和肺炎的鉴别诊断。

解题核心思路：

1. 症状分析：患者咳嗽、痰中带血、低热，提示慢性肺部疾病或肿瘤。
2. 病史关键：肺结核病史可能掩盖当前病变性质，需结合新发症状和影像学特征。
3. 影像学特征：球形病灶（3cm×3cm）更符合肿瘤或感染性肉芽肿，而肺结核常表现为纤维化、钙化或空洞。
4. 辅助检查矛盾：三次痰检癌细胞阴性提示需进一步排查其他诊断方法（如活检、CT引导穿刺等）。
5. 年龄因素：60岁男性属于肺癌高发人群，需高度警惕。

破题关键点：

• 球形病灶是肺癌的重要影像学特征。
• 痰检阴性不能排除肺癌，需结合其他检查。
• 肺结核复发通常有典型影像学表现，与本题不符。

症状与病史分析

1. 慢性症状：咳嗽、痰中带血、低热持续3个月，提示慢性感染或肿瘤。
2. 肺结核病史：需警惕肺结核复发，但需注意肺结核复发常表现为纤维化、空洞或钙化，而非孤立性球形病灶。

影像学特征

• 球形病灶（3cm×3cm）：
  • 肺癌常表现为边缘毛糙的分叶状或球形肿块，可有血管集束征。
  • 肺结核复发多为斑片状、纤维化或空洞，较少形成孤立性球形病灶。
  • 肺脓肿常有液气平面，肺囊肿为薄壁透光区，肺炎多为片状阴影，均与本题不符。

辅助检查矛盾

• 三次痰检癌细胞阴性：
  • 可能因肿瘤位置较深（如肺外围）、癌细胞脱落较少，或取材不足。
  • 需进一步行支气管镜、CT引导下穿刺或手术活检明确诊断。

年龄与危险因素

• 60岁男性属于肺癌高发人群，吸烟史（隐含）可能增加风险。

综合判断：
尽管痰检阴性，但症状、影像学特征及年龄更支持肺癌，需进一步检查确诊。